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*尚、下記用紙を印刷の上発送物にご同封もできますのでご利用ください（事前要予約）

ご委託をご依頼のお客様は以下の項目をご記入のうえ、ＦＡＸ願います。

ご住所：

お名前（おフリガナのご記入もお願い致します）：

お電話番号：

ＦＡＸ番号：

メールアドレス：

同封予定身分証明書コピー（公的機関発行・現住所記載のものに限ります）：　免許証　・　学生証　・　社員証　・　保健証　・　その他（　　　　　　　　　　　）

発送予定日：　　　　　　年　　　　月　　　　　日　予定　　/　利用業者名：　ゆうパック　・ヤマト便　・　佐川便　・　その他（　　　　　　　　　　　）

　　　*お一人様１０点までとなります。
　　　*ゆうパック着払い(3〜10点まで１梱包までとなります。アウターなど上記梱包に収まらない場合はお問い合わせください.。）で
　　　　お願いいたします。
　　　　3点以下の場合は元払い（他宅配便の場合はすべて元払い）にてお送り下さい。


振込先：銀行名：　　　　　　　　　　　　　　銀行・信用金庫・信用組合・その他（　　　　　　　　　　　　　　）
　　　　　支店名：　　　　　　　　　　　　　　支店
　　　　　口座種類：　普通　・　その他（　　　　　　　　　　　）口座　　
　　　　　口座番号：
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郵便局振り替え希望の方は下記にご記入下さい。

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*その他、現金書留などでのお支払いをご希望の方は、事前にメールにてお問い合わせください。

☆下記の票に委託該当商品を明記ください（記入に漏れ、また虚異の記載等がありますと販売できない場合がございますのでご注意ください）　　

以上　　　　　　点の委託を希望します。

☆上記以上ご希望の商品があります場合は下記にご記入ください
（プリントアウトは2枚となります）

お名前　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

以上　　　　　　点の委託を希望します。